FICHA DE INSCRIÇÃO -  VI CONGRESSO SUL MINEIRO DE CIRURGIA PLÁSTICA
 
  04/05/2012 A 05/05/2012
HOTEL GUANABARA - SÃO LOURENÇO/MG
  
 
   27/04/2012 - 18:30hs
  Faltam:
 
   FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO - PREENCHA TODOS OS CAMPOS
 
       
  Nome Completo:  
  E-Mail:  
  Telefone's:   DDD    Residencial    Comercial/Celular
  Endereço:  
  Bairro:  
  Cidade/UF   /
  CEP:  
  RG:  
  CPF:  
  Data Nascimento:  
  CRM:  
  Tít. Espec. ou Cert. Área Atuação após 01/2006?      - Pontuação na Comissão Nacional de Acreditação.
  Categoria:  
  Forma de Pagamento:  
 
       
 
   VALORES DAS INSCRIÇÕES
 
  Até 23/03 /2012 Até 27/04 /2012 No evento
Médicos R$ 200,00 R$ 220,00 R$ 250,00
Residentes R$ 100,00 R$ 120,00 R$ 140,00
Estudantes* R$ 100,00 R$ 120,00 R$ 140,00
Acompanhantes R$ 100,00 R$ 100,00 R$ 110,00
* Favor enviar documento que comprove ser estudante via fax: (35) 3721-3851 ou email: contato@eventosprisma.com.br
 
   FORMA DE PAGAMENTO - DEPÓSITO
 

EM NOME DE: STAR EVENTOS - VL CONG SUL MIN CIR. PLÁSTICA
BANCO DO BRASIL
Agência 0309-3
Conta Corrente 52350-x
CNPJ 10.979.801/0001-02

Para validar a inscrição, todos devem enviar o comprovante de depósito via fax: (35) 3721-3851 ou
email: contato@eventosprisma.com.br
 
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